Имя*:           

Отчество:      

Ник (Логин)*:

Ваш email*:   

Номер вашего сотового телефона*:
                                                    в формате: 79272237018

Укажите полное количество лет*: -- выбор элемента -- меньше 18 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

Укажите, на каком сайте Вы зарегистрированы*:
                                         Сайт Системы ГЕНЕРАТОР ЖЕЛАНИЙ
                        Портал ПСИ-ФАКТОР 64
  Другое
                                               Нет регистрации (зарегистрироваться)

Номер Карты доступа (если есть):

Статус заявки*:        -- выбор элемента -- Заказ Карт доступа в Систему Карты доступа в Систему оплачены Вопрос по приобретению и доставке Карт доступа Возврат средств, уплаченных за Карту Снятие Заказа Обмен Карты Заказ Услуг Снятие Заказа Услуг Оплата Услуг произведена Вопрос по Заказу и Оплате Услуг

Номер Заявки (если присвоен):          

Дополнительные условия:                      -- выбор элемента -- Акция № 1 Акция № 2 Акция № 3

Код участника Акции (если присвоен):

Укажите свой статус*: -- выбор элемента -- Покупатель/Пользователь Ментор(укажите свой номер Ментора ниже) Член Клуба(укажите свой номер Члена Клуба ниже) Агент Сети ГЖ(укажите свой номер Агента ниже)

Ваш номер (оставьте данное поле пустым, если не знаете, что это такое - относится к статусу):

Спецификация Карты доступа*: -- выбор элемента -- код C001: 30 дн./60 сеан./60 мин. 320.00 rur код C002: 60 дн./120 сеан./60 мин. 600.00 rur код C003: 90 дн./180 сеан./60 мин. 800.00 rur код C004: 180 дн./360 сеан./60 мин. 1400.00 rur код C005: 365 дн./730 сеан./60 мин. 2500.00 rur Подарочная код C006-0 Подарочная код C006-1 Подарочная код C006-2 Подарочная код C006-3 Подарочная код C006-4 Подарочная код C006-5 Подарочная код C006-6
Посмотреть все Карты

Количество выбранных карт*: -- выбор элемента -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Если Вы Заказываете более одной спецификации Карт (но не более 3-х разных),
укажите остальные спецификации и количество самих Карт ниже:

Спецификация Карты доступа № 2: -- выбор элемента -- код C001: 30 дн./60 сеан./60 мин. 320.00 rur код C002: 60 дн./120 сеан./60 мин. 600.00 rur код C003: 90 дн./180 сеан./60 мин. 800.00 rur код C004: 180 дн./360 сеан./60 мин. 1400.00 rur код C005: 365 дн./730 сеан./60 мин. 2500.00 rur Подарочная код C006-0 Подарочная код C006-1 Подарочная код C006-2 Подарочная код C006-3 Подарочная код C006-4 Подарочная код C006-5 Подарочная код С006-6

Количество выбранных карт по спец. № 2: -- выбор элемента -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Спецификация Карты доступа № 3: -- выбор элемента -- код C001: 30 дн./60 сеан./60 мин. 320.00 rur код C002: 60 дн./120 сеан./60 мин. 600.00 rur код C003: 90 дн./180 сеан./60 мин. 800.00 rur код C004: 180 дн./360 сеан./60 мин. 1400.00 rur код C005: 365 дн./730 сеан./60 мин. 2500.00 rur Подарочная код C006-0 Подарочная код C006-1 Подарочная код C006-2 Подарочная код C006-3 Подарочная код C006-4 Подарочная код C006-5 Подарочная код C006-6

Количество выбранных карт по спец. № 3: -- выбор элемента -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Выберите Услугу (если необходимо): -- выбор элемента -- Диагностика Желания/объекта целеполагания Диагностика Пользователя Разовая консультация Сопровождение Пользователя в течение 1 месяца Сопровождение Пользователя в течение 2-х месяцев Обучение корректной работе в Системе Обучение Менторов

Выберите способ оплаты*:         -- выбор элемента -- WebMoney ЯндексДеньги Почта России Банковский перевод Система переводов MIGOM MoneyGram Western Union OnPay
Показать все способы оплаты

С Правилами приобретения Карт доступа/услуг*:
Ознакомлен(на)

Ваше сообщение (дополнительно), не более 200 знаков (на русском языке):

Введите код на картинке: